Introducción

El marco que impone el título general de estas Jornadas, Bioética y Dignidad en una Sociedad Plural, obliga a tratar de eutanasia y dignidad del morir desde las varias y encontradas perspectivas que circulan por la sociedad éticamente fragmentada de hoy. Se me ha encomendado la tarea de referir cómo el concepto de dignidad se emplea en el intenso e interminable debate en torno a la eutanasia.

La tarea no es fácil. En primer lugar, porque se ha escrito mucho sobre el tema: en la base de datos Bioethicsline (hasta final de 1998) se encuentran más de tres centenares de referencias bibliográficas sobre eutanasia y dignidad. En segundo lugar, porque el vocablo dignidad ha adquirido una especial fuerza retórica en los debates sobre eutanasia o ayuda médica al suicidio, y, lógicamente, ha sido usado con propósitos persuasivos tanto por quienes las promueven, como por quienes las rechazan: qué cosa sea la dignidad del morir se ha convertido en la cuestión principal que enfrenta las contrapuestas culturas de la vida y de la muerte [i] . En tercer lugar, porque los términos eutanasia y dignidad del morir son víctimas ellos mismos de una polisemia dura y deliberada: significan, en los distintos contextos, cosas diferentes y confusas [ii] . Así pues, a la abundancia del material disponible, se añaden la confusión léxica y la polarización dialéctica.

Y, sin embargo, estando tan ligada la equívoca idea de morir con dignidad al tipo de conducta (paliativa o eutanásica) del médico que atiende al paciente terminal y al moribundo, se comprende que, desde el punto de vista de la ética médica, estemos ante un tema capital. La profesión médica no puede eludir una seria discusión sobre la muerte y el morir en sus relaciones con la dignidad humana. 

Dado que, al comienzo de nuestra reunión, se ha hecho el análisis de la noción de dignidad humana en el contexto bioético, en lo que sigue me limitaré a tratar de dos asuntos: uno es recoger, simplificando las cosas al máximo en dos posiciones polares, lo esencial de las interpretaciones que se hacen, en la sociedad plural de hoy, de la dignidad del morir; el otro es ensayar una interpretación personal de lo peculiar que la dignidad humana adquiere en el trance de la enfermedad terminal y en el proceso del morir.

I. Las interpretaciones dominantes de la idea de dignidad cuando se habla de dignidad de la muerte

Las diversas actitudes que se dan hoy en torno a la relación entre dignidad y muerte del hombre pueden reducirse a dos posiciones polares.

La una proclama la dignidad intangible de toda vida humana, incluso en el trance del morir: todas las vidas humanas, en toda su duración, desde la concepción a la muerte natural, están dotadas de una dignidad intrínseca, objetiva, poseída por igual por todos: esa dignidad rodea de un aura de nobleza y sacralidad inamisibles todos los momentos de la vida del hombre.

La otra afirma que la vida humana es un bien precioso, dotado de una dignidad excelente, que se reparte en medida desigual entre los seres humanos, y que, en cada individuo, sufre fluctuaciones con el transcurso del tiempo, hasta el punto de que puede extinguirse y desaparecer: la dignidad consiste en calidad de vida, en fundada aspiración a la excelencia. Cuando la calidad decae por debajo de un nivel crítico, la vida pierde su dignidad y deja de ser un bien altamente estimable. Sin dignidad, la vida del hombre deja de ser verdaderamente humana y se hace dispensable: esa vida ya no es vida [iii] . Entonces, anticipar la muerte es la solución apetecible cuando la vida pierde su dignidad.

Curiosamente, las actitudes pro-vida y pro-eutanasia coinciden en un punto capital: la condena del encarnizamiento terapéutico que, además de ser mala medicina, es siempre un grave atentado a la dignidad del moribundo.

1. La dignidad del morir en el contexto pro-vida

Como se ha señalado antes, en la tradición ética del respeto a la vida, la dignidad humana es invariable: no se disminuye a causa de la enfermedad, el sufrimiento, la malformación o la demencia. Más aún, la adversidad biológica o psíquica puede ser ocasión de ulterior ennoblecimiento: como afirma Juan Pablo II, la gran dignidad del hombre se confirma de modo especial en el sufrimiento [iv] . El hombre no vive en un paraíso de ecología amistosa. Convive con el riesgo y la penuria, en un ambiente natural, al cual está expuesto y en el cual se han de integrar su vulnerabilidad y su fortaleza, su finitud y su dignidad.

En el contexto pro-vida, la noción de dignidad en el morir recibe apoyos de la tradición religiosa, de la cultura de los derechos humanos, de la ética profesional de la medicina, de la reflexión bioética.

a. La tradición religiosa.
La tradición bíblico-cristiana proclama el respeto a la vida, afirma que la dignidad humana es compartida por igual por todos los hombres y asegura que esa dignidad no sucumbe al paso de los años ni se degrada por la enfermedad y el proceso de morir.

En esta tradición, el hombre, cada hombre, es un ser de valor y dignidad intrínsecos, un agente moral, responsable y libre, que, por ser imago Dei, es absolutamente resistente a la degradación ontológica [v] . Dios, misteriosamente, nos crea a su imagen y semejanza también cuando nuestra apariencia y valor biológico quedan decaídos por la enfermedad o la malformación. Así, en el libro del Éxodo, Yahweh dice: “¿Quién ha hecho la boca del hombre? ¿Y quién le ha hecho mudo, o sordo, o vidente o ciego? Acaso no he sido Yo, el Señor?” [vi] .

Esta comprensión del hombre como imagen de Dios, aun a pesar de sus minusvalías y deficiencias, concedió una inmensa superioridad moral y una humanidad incomparable a la ley mosaica, cuando se la compara con otras legislaciones de la antigüedad. Lo distintivo de ella es que ya no es aceptable marcar como indignos a los débiles, pobres y ciegos, a las viudas y huérfanos, los esclavos y extranjeros.

Con Cristo y por su Encarnación, la humanidad queda ulteriormente dignificada, pues, con la llamada a filiación divina adoptiva, se refuerza la semejanza del hombre con Dios. No es sólo imagen de Dios: el hombre es invitado a hacerse hijo de Dios, una dignidad imposible de superar, pues ya no cabe más nobleza, más valor. El reconocimiento del valor de la debilidad humana es, en la tradición bíblica,  universal, pues Dios no hace acepción de personas [vii] . Todos los miembros de la familia humana, los fuertes lo mismo que los débiles, somos de igual valor delante de Dios: todos poseemos idéntica dignidad. “No hay más que una raza: la raza de los hijos de Dios”, dijo el Beato José María Escrivá en una síntesis que resume toda la antropología de la dignidad, una dignidad que nos viene de participar todos y cada uno, sin distinción y misteriosamente, de la filiación divina [viii] .

La Encíclica Evangelium vitae, resalta, sobre fuentes bíblicas, la dignidad de todo el recorrido temporal de cada vida humana: nos habla de la dignidad del niño aún no nacido y del halo de prestigio y veneración que rodea a la vejez. La suprema debilidad de Cristo en la Cruz no sólo es la plena revelación del Evangelio de la vida, sino que es justamente el momento que revela su identidad de Hijo de Dios y que manifiesta su gloria [ix] .

c. La normativa ético-deontológica de la medicina.
El precepto ético de no matar al paciente está presente e íntegramente conservado en la ética profesional del médico desde su mismo origen en el Juramento hipocrático. Un análisis comparado de las normas sobre la atención médica al paciente terminal recogidas en los códigos de ética y deontología de 39 asociaciones médicas nacionales de Europa y América, mostró la profunda unidad de la tradición común: junto a la condena unánime de la eutanasia y la ayuda médica al suicidio y del firme rechazo del encarnizamiento terapéutico, se recomiendan los cuidados paliativos de calidad como medida proporcionada a la dignidad del moribundo. Justamente, muchos códigos invocan la protección de la dignidad humana del paciente crónico o terminal como razón fundamental para el tratamiento diligente del dolor o del sufrimiento [xv] .

Una de ellas se debe a Paul Ramsey. Desconfiado de los posibles usos perversos del sintagma “morir con dignidad”, como ideal y como derecho, y desconsolado por la pérdida de dignidad humana que es toda muerte, se rebela contra la idea de que haya una dignidad intrínseca en la muerte y el morir del hombre, pues tanto como acabamiento de la vida corporal, cuanto como fin de la vida personal, la muerte es el Enemigo: el humanismo verdadero va unido al temor de la muerte. Por ello, concluye Ramsey, es mejor aceptar la indignidad de la muerte que tratar de dignificarla, pues siempre cuidaremos mejor de los moribundos si, además de aliviarles del dolor y del sufrimiento, reconocemos que la muerte es un duelo que ningún recurso al alcance del hombre es capaz de aliviar [xvi] .

En tiempos más recientes, no han cesado de aparecer análisis y profundizaciones del concepto morir con dignidad. Son muchos los que tratan de arrebatarlo de las manos de los promotores de la eutanasia que han tratado de apropiarse de su uso en exclusiva.

Entre esos análisis, merece la pena citar dos. Sulmasy [xix] , después de concluir que la esencia de la dignidad es nada más y nada menos que la estima y el honor que los seres humanos merecen simplemente por el hecho de ser humanos, aborda el análisis de cuál pueda ser el valor y dignidad de ser mortal. Pretender prolongar siempre y a toda costa la vida meramente biológica humana es negar la verdad de la mortalidad humana y, por ello, actuar contra la dignidad del hombre. Del mismo modo, dar muerte a un paciente, aun cuando ya esté muriendo, viene a decir que la vida de ese hombre ha perdido todo significado y valor: pero eso es actuar contra la dignidad humana, pues esta no depende de la prestancia social, la libertad o el placer, sino del hecho de ser hombre. La dignidad humana no es algo subjetivo: nadie puede incrementar, disminuir o aniquilar a capricho su propia dignidad, y tampoco puede hacerlo con la dignidad de otro. Lo mismo pasa con la enfermedad y el morir: pueden humillar, disminuir la autoestima, avergonzar e, incluso, crear un sentimiento de indignidad. Pero esos asaltos no acaban con ella, no la merman: nos perturban precisamente porque ponen en el tapete el problema de si la vida humana tiene significado y valor, tiene dignidad.

2. La universal condena del encarnizamiento terapéutico, atentado a la dignidad del moribundo

Apenas merece más que unas pocas líneas la referencia obligada a la condena ética que ha recibido el encarnizamiento terapéutico. La condena es universal: viene de las instancias pro-vida, lo mismo que desde las filas de los pro-eutanasia; de las organizaciones profesionales de médicos y enfermeras lo mismo que de los comités, nacionales o internacionales, de bioética. Lo notable del caso es que todas esas condenas, vengan de donde vengan, señalan que la obstinación terapéutica es un atentado a la dignidad del morir.

Nadie duda hoy de que la obstinación terapéutica constituye un error, médico y ético, muy difícil de justificar. Todos comparten la idea de que aplicar tratamientos deliberadamente inútiles cuando ya no hay esperanza razonable de recuperación, en particular cuando provocan dolor y aislamiento, quebranta la dignidad del moribundo.

La bibliografía sobre la futilidad médica es hoy inabarcable. Se ha alimentado de la infinidad de comentarios sobre la muerte dramática de ciertos personajes públicos, de la prolífica jurisprudencia acerca de casos clínicos particularmente complejos, y de la multitud de directrices dictadas por diferentes organismos profesionales.

Basten para muestra dos testimonios sobre la conexión entre dignidad en el morir y mesura terapéutica, que vienen de posiciones éticas antípodas. En un polo, la Declaración Iura et bona, de la Congregación para la Doctrina de la Fe [xxi] , que describía sucintamente esa conexión de este modo: “Es muy importante hoy proteger, en el momento de la muerte, la dignidad de la persona humana y la concepción cristiana de la vida contra un tecnicismo que corre el riesgo de hacerse abusivo. De hecho, algunos hablan de ‘derecho a morir’, expresión que no designa el derecho de procurarse o hacerse procurar la muerte a voluntad, sino el derecho a morir con serenidad, con dignidad humana y cristiana”.

En el otro polo, el crítico de la medicina, Richard Taylor, se expresaba con dureza acerada acerca del abuso terapéutico de las unidades de cuidados intensivos de los años setenta, en estos términos: “Hileras de preparados fisiológicos, conocidos también como seres humanos, yacen rodeados de un número asombroso de artilugios mecánicos [...] A través de innúmeros tubos se inyectan o se drenan líquidos de mil colores. Los respiradores artificiales impelen gases, los aparatos de diálisis rezongan, los monitores disparan sus alarmas, el oxígeno burbujea en los humectadores. Los desgraciados prisioneros de la tecnología, ajenos afortunadamente a lo que ocurre a su alrededor, a causa de los medicamentos o de la enfermedad, yacen inermes, mientras se ejecuta el ritual de profanación de su dignidad” [xxii] .

3. Dignidad del morir en el contexto pro-eutanasia

No es fácil encontrar en las publicaciones de los propugnadores de la eutanasia una doctrina articulada y coherente sobre la dignidad del morir. La búsqueda en los glosarios que los movimientos pro-eutanasia mantienen en Internet es infructuosa: ni en el extenso glosario de la Sociedad Escocesa de Eutanasia Voluntaria [xxiii] , ni en el de ERGO, el brazo intelectual de Exit, la poderosa agrupación norteamericana que dirige Derek Humphry, se incluye la entrada Dignidad [xxiv] .

El derecho a morir con dignidad se invoca como un derecho que garantiza la posibilidad de vivir y morir con la inherente dignidad de una persona humana, y como recurso que libera de la agonía, de la posibilidad de vivir en un estado de miseria emocional o psicológica. El decaimiento biológico, el no valerse por uno mismo y depender de otros para las acciones y funciones más comunes, son considerados, en la mentalidad de la muerte con dignidad, como razón suficiente para reclamar el derecho a morir, a fin de impedir que la dignidad humana sea socavada y arruinada por la invalidez extrema, la dependencia y el sufrimiento.

Pero, ¿se pierde realmente la dignidad humana cuando uno está muy enfermo, muy debilitado, o si no puede seguir viviendo si no es con la ayuda de otros?

En el fondo, la noción de dignidad propia de la mentalidad eutanásica es totalmente ajena al concepto de dignidad de la mentalidad pro-vida. Este tiene una base ontológica: la dignidad es intrínseca, universal, inalienable, inmune a las influencias de fortuna o de gracia, refractaria al proceso de morir. Aquella, aunque importante, es accidental. La dignidad social es una variable dependiente de numerosas circunstancias: el paso del tiempo, la posesión de dinero, influencia, prestancia física, clase o títulos; se tiene, pero puede disminuir por debajo de un valor crítico hasta llegar a perderse. Es especialmente sensible a influencias sociales y estéticas.

Ese carácter sumiso a las influencias sociales y subjetivas es la razón de que la dignidad del morir siga siendo invocada como un derecho en un tiempo en que los progresos de la medicina paliativa deberían haber provocado el ocaso de la noción de eutanasia como liberación del dolor insoportable.

La enfermedad terminal puede herir muy duramente esa dignidad social, la imagen que uno exhibe de sí ante los otros. No es extraño, por eso, que, en años recientes, los movimientos pro-eutanasia tiendan a presentar la reivindicación del derecho a morir dignamente como la coronación del progreso ético, propio personas distinguidas, clarividentes y de ideas avanzadas, que forman una elite cultural, una minoría emancipada de prejuicios y supersticiones.

Algunas encuestas han mostrado que hay una estrecha correlación entre clase social y grado de autoestima intelectual, por un lado, y adhesión al activismo pro-eutanasia por otro. En la literatura panfletaria y en las páginas de Internet, los promotores de la eutanasia se presentan a sí mismos como la levadura en la masa, como líderes y liberadores que transformarán la sociedad. Los argumentos y los ejemplos desplegados por los promotores de la eutanasia, ordinariamente sobrecargados de retórica fuerte, siguen siendo, tanto en la sociedad como en las profesiones sanitarias, patrimonio de una minoría.

II. La peculiar dignidad humana en el trance de la enfermedad terminal y en el proceso del morir.

Esta segunda parte de la Ponencia se dedica a presentar algunas  consideraciones sobre la dignidad humana del paciente terminal.

Los enfermos desahuciados y los moribundos se presentan como un acertijo para allegados y extraños, para médicos y enfermeras. Son muchas veces un enigma, porque nos imponen la difícil tarea de descubrir y reconocer, bajo su apariencia decrépita, toda la dignidad de un ser humano.

Para una mirada que sólo ve las apariencias, la enfermedad terminal, tan acompañada en ocasiones de dolor, angustia y ansiedad, tiende a eclipsar la dignidad del enfermo: la oculta, incluso parece haberla destruido. Porque si, en cierto modo, la salud nos da la capacidad de alcanzar una cierta medida de plenitud humana, estar gravemente enfermo limita, de modos y en grados diferentes, esa importante dimensión de la dignidad, en cuanto nobleza, que es la capacidad de desarrollar el proyecto de hombre que cada uno de nosotros acaricia.

La enfermedad terminal tampoco se limita, por encima de lo meramente biológico, a un recorrido vivencial de unas determinadas etapas que van marcando las reacciones psicológicas del enfermo ante la muerte anunciada e ineluctable, reacciones que necesitan comprensión, apoyo y acompañamiento [xxxiii] .

La situación terminal constituye, por encima de todo eso, una amenaza a la integridad del hombre, a su dignidad personal, que pone a prueba al enfermo y a los que le atienden. Y cuando esto se comprende, los resultados no se hacen esperar. Uno de los grandes promotores de los cuidados paliativos, ese modo tan profesionalmente médico de respetar la dignidad de los que van a morir, afirmaba que, a su juicio, uno de los argumentos más fuertes contra la eutanasia es el buen uso que él había visto hacer a muchos pacientes, y a sus familias, de los días finales de su existencia, después de que el dolor hubiera sido mitigado y antes de que llegara la muerte. Eliminar, mediante un acto de muerte compasiva, esa oportunidad dignificante equivaldría a privar a la familia y a la sociedad del valor y dignidad que se concentra justamente en el tramo final de la vida humana [xxxiv] .

Tal actitud subvierte la tradición ética de las profesiones sanitarias, uno de cuyos elementos más fecundos y positivos, tanto del progreso de la Medicina como en el de la sociedad, consiste en comprender que los débiles son importantes, que poseen plenamente la dignidad de todo hombre [xxxv] . Esta idea, no es difícil intuirlo, estuvo presente en el inicio del proceso civilizador y en el nacimiento de la Medicina. Ser débil era en la tradición deontológica título suficiente para hacerse acreedor de respeto y protección. Incluso, el ser débil económicamente dejó de ser marca de discriminación para la atención médica. La socialización de la medicina constituye uno de los esfuerzos históricos de mayor porte en homenaje a la dignidad humana de todos. Y hoy, sin embargo, ese esfuerzo parece afectado de una intensa fatiga ética y se habla abiertamente de reducir los costos, ciertamente gigantescos, de la atención de salud. Se está hablando abiertamente de racionar la atención médica y de estratificar los cuidados, no según su coeficiente de beneficio/costo, sino según las condiciones socio-económicas (edad, capacidad de pagar, estado de salud) de los pacientes. Se introduce así una discriminación que afecta a lo más medular de las relaciones entre médicos y paciente: estos ya no están investidos de la única y suprema dignidad del hombre, sino que pueden distinguirse en diversas categorías: los débiles serán discriminados.